FORM PENILAIAN RTLH (V-1)
Provinsi *
Kabupaten / Kota *
Kecamatan *
Desa / Kelurahan *
RT *
RW *
Lat
Lng
1. Identitas
2. Rumah
3. Struktur
4. Kesehatan
Identitas Penghuni Dan Administrasi
No Induk Kependudukan
Foto KTP
Nama Lengkap
Foto Pemilik
Usia
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Pendidikan Terakhir
-- Pendidikan Terakhir --
SD
SMP
SMA
D I / D II /D III
D IV / S1
S2/S3
Tidak Memiliki Ijazah
Alamat
No. Kartu Keluarga
Foto KK
Jumlah KK
Pekerjaan Utama
Penghasilan Per Bulan
Status Kepemilikan Tanah
-- Status Kepemilikan --
Milik Sendiri
Sewa
Menumpang
Bukti Kepemilikan
-- Bukti Kepemilikan Tanah --
Sertifikat
Surat Keterangan
Surat Perjanjian
Foto Kepemilikan Tanah
Aset Rumah Di Tempat Lain
-- Aset Rumah Lain --
Ada
Tidak Ada
Aset Tanah Di Lokasi Lain
-- Aset Tanah Lain --
Ada
Tidak Ada
Pernah Mendapatkan Bantuan
-- Pernah Mendapatkan Bantuan Perumahan --
Pernah
Belum Pernah
Letak Kawasan
-- Jenis Kawasan --
KSPN
KEK
Pernah
Permukiman
Hutan Lindung
Rawan Bencana
Dataran Banjir
Dekat Jalur Berbahaya
Foto Rumah Tampak Depan
Foto Rumah Tampak Kanan
Foto Rumah Tampak Kiri
Foto Rumah Tampak Belakang
Data Rumah Kondisi Fisik
-- Jenis Rumah Atau Bangunan --
Lokal / Tradisional
Non Lokal
-- Jenis Rumah Berdasarkan Struktur --
Tembok
Setengah Tembok
Tembok - Panggung
Kayu - Panggung
Kayu Tapak
ASPEK KESELAMATAN
Fondasi
Kondisi Fondasi
-- Kondisi Fondasi --
Ada
Tidak Ada
Foto Fondasi
Jenis Fondasi
-- Jenis Fondasi --
Menerus
Setempat
Rolag
Material Fondasi
-- Material Fondasi --
Batu Belah
Bata
Lain-Lain
Tingkat Kerusakan Fondasi
-- Tingakat Kerusakan Fondasi --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
Sloof / Balok Bawah
Kondisi Sloof / Balok Bawah
-- Kondisi Sloof --
Ada
Tidak Ada
Foto Sloof / Balok Bawah
Material Sloof / Balok Bawah
-- Material Sloof --
Beton
Kayu
Ikatan Sloof / Balok Bawah
-- ikatan Sloof --
Ada
Tidak Ada
Tingkat Kerusakan Sloof / Balok Bawah
-- Tingakat Kerusakan Sloof --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
Kolom / Tiang
Kondisi Kolom / Tiang
-- Kondisi Kolom --
Ada
Tidak Ada
Foto Kolom / Tiang
Material Kolom / Tiang
-- Material Kolom --
Beton
Kayu
Ikatan Kolom / Tiang
-- ikatan Kolom --
Ada
Tidak Ada
Tingkat Kerusakan Kolom / Tiang
-- Tingakat Kerusakan Kolom --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
Ring Balok / Balok Atas
Kondisi Ring Balok / Balok Atas
-- Kondisi Ring --
Ada
Tidak Ada
Foto Ring Balok / Balok Atas
Material Ring Balok / Balok Atas
-- Material Ring --
Beton
Kayu
Ikatan Ring Balok / Balok Atas
-- ikatan Ring --
Ada
Tidak Ada
Tingkat Kerusakan Ring Balok / Balok Atas
-- Tingakat Kerusakan Ring --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
Struktur Atap
Kondisi Struktur Atap
-- Kondisi Atap --
Ada
Tidak Ada
Foto Atap
Material Atap
-- Material Atap --
Kayu
Baja Ringan
Lain-Lain
Ikatan Atap
-- ikatan Atap --
Ada
Tidak Ada
Tingkat Kerusakan Atap
-- Tingakat Kerusakan Atap --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
ASPEK KECUKUPAN RUANG
Luas Rumah
Jumlah Penghuni Di Rumah
Luas Tanah
Jumlah Kamar Tidur
Struktur Bangunan
Material Penutup Atap Terluas
Penutup Atap
-- Penutup Atas Terluas --
Ada
Tidak Ada
Genteng
asbes
Seng
Jerami
ijuk
Daun-Daun
Rumbia
Fiber cement
Lain-Lain
Kondisi Penutup Atap
-- Kondisi Penutup Atas Terluas --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
Luas Dinding Terluas
-- Material Dinding Terluas (bagian luar) --
Tembok plesteran
Tembok Tanpa Plesteran
Plesteran Anyaman Bambu
GRC / Asbes
Kayu / Papan
Lainnya
Foto Dinding
Kondisi Dinding
-- Kondisi Dinding --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
Material Lantai Terluas
-- Material Lantai Terluas --
Marmer/ Granit
Keramik
Ubin / Tegel
Plesteran
Kayu
Bambu
Tanah
lainnya
Kondisi Lantai
-- Kondisi Lantai --
Baik
Rusak Sebagian
Rusak Ringan
Rusak Total
Aspek Kesehatan
Jendela
-- Jendela --
Ada
Tidak Ada
Foto Jendela
Ventilasi
-- Ventilasi --
Ada
Tidak Ada
Foto Ventilasi
MCK
-- MCK --
Ada
Tidak Ada
Foto MCK
Tangki Septik
-- Tangki Septik --
> 10 m dari sumber air
< 10 m dari sumber air
Tidak ada
Ketersediaan PSU
Sumber Air Minum
-- Sumber / Akses Air Minum --
PDAM
Sumur
Lainnya
Sumber Listrik
-- Sumber Listrik --
PLN
Tidak ada
Lainnya
Akses Jalan
-- Akses Jalan --
Ada
Tidak Ada
📋 Ringkasan Hasil Survey RTLH
Periksa kembali seluruh data sebelum disimpan.
Perhatian!
Setelah data disimpan,
perubahan hanya dapat dilakukan oleh Admin
.
Ringkasan data diambil dari isian sebelumnya.
Ringkasan Hasil Survey
⬅ Kembali
💾 Selesaikan & Simpan
⬅ Kembali
Lanjut ➡
💾 Simpan